超高龄病症行全子宫双附件切除术的围术期管理一例报告

心血管疾病女，96岁，因“绝经47年，不规则出血9d”于2019年2月24日盈余首都医科大学宣武医院。既往心血管疾病病史28余年，腹水高达145/70 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），规法服用（络活喜），平时腹水（130~135）/70 mmHg。28年继续前进并发症夹闭术，5年继续前进上方白内障手术。辅助体检：HR 80次/min，BP 130/70 mmHg ，呼吸频率（respiratory rate, RR）18 次/min，SpO2 93%。双大肠呼吸音清；心法不齐，频发早搏，无；也及奔马法；瓣膜浊音界正常。无泌尿系统水肿。研究小组体检：血常规：WBC 12.57×109/L，Hb 106 g/L。生化体检：TP 62.34 g/L，ALB 31.86 g/L，SCr 62 μmol/L，BUN 10.08 mmol/L，（Glu）7.25 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L。凝血全项：PT 16.7 s，APTT 34.9 s，FIB 4.40 g/L，D-二聚体4.59μg/ml。ECG：窦性心法，偶发室早伴差异性传导。血气：pH 7.426，PaCO2 34.6 mmHg，PaO2 70.8 mmHg，K+ 3.5mmol/L，Hb 10.8 g/L，乳酸1.6 mmol/L。哮喘：1秒率67 %，残总比49%，限制性透气病变，程度为可疑，大肠总量正常，换气功能增大，透气储备68%。下肢导管超声说明了上方股浅导管附壁血栓（陈旧性）。颈动脉超声说明了双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（单发），左面椎动脉平坦（V1段<50%）。腹部B超说明了双肾盂分离。妇科B超说明了盆腔不均回声包块（6.8 cm×5.9 cm）。超声心动图说明了射血分数为61%，左房轻大（38 mm），主动脉瓣钙化、二尖瓣钙化，主、大肠动脉瓣反流（轻度），二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减低，体检时可见频发早搏。入院诊断为子宫内膜恶性、心血管疾病、脑并发症夹闭术后、右眼白内障摘除术后。拟行开腹全子宫加双附件矫正。拟采用气管内插管全身复合腹横筋膜阻滞。1.治疗1.1术前评估：术前ASA分级Ⅲ级，代谢当量（metabolic equivalent of task, MET）4级。院内多学科会诊意见为心血管疾病超高龄，无绝对禁忌，但围术期风险大，应向心血管疾病家属充分交代。重点关注的脏器为：①瓣膜：心血管疾病术前合并心法失常；改良瓣膜风险指数（revised cardiac risk index, RCRI）预测心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心搏骤停发生风险为0.9%。②大肠：高龄、下腹部手术，Arozullah术后呼吸衰竭预测术后急性呼吸功能衰竭风险为4.2%。③ 脑：超高龄、合并颈动脉斑块及椎动脉平坦、脑并发症术后，需注意防范脑血管意外及认知功能减退。1.2管理（1）监测：常规监测ECG、HR、SpO2、NIBP和尿量，特殊监测包括有创动脉压、脑电深度监测（Angle-6000，深圳威浩康）、鼻咽温监测、脑氧饱和度监测（Fore-Sight）、术前经胸超声筛查。（2）前管理：心血管疾病入室，清醒合作；ECG提示室早三联法，NIBP 130/60 mmHg，HR 105 次/min，RR18次/min，SpO2 93%，体温36.0 ℃ ；建立有创动脉后，有创动脉腹水为157/60 mmHg。急查12导联ECG示频发室性早搏。紧急行床旁经胸廓超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）体检：基本同术前。脑氧饱和度（左/右）：68%/66%，脑电意识指数（index ofconsciousness 1, IOC1）为99，伤害敏感指数（index ofconsciousness 2, IOC2）为99，面部肌电指数为99。此时观察到心血管疾病入室后尿袋内有清亮尿液700 ml，术前医嘱中因补充ALB，病房每天予速尿20 mg。急查血气示：pH 7.51，PaCO2 33.9 mmHg, PaO2 78.1 mmHg，K+3.0 mmol/L，Hb 10.8 g/L，Glu 8.3 mmol/L，乳酸1.7mmol/L。考虑频发室早与心血管疾病紧张和低血钾有关。导管给予利多卡因20 mg 及0.5 g入乳酸林格液250 ml 静滴完成后，开始导管诱导。在准备期间，应用0.2%罗哌卡因50 ml进行双侧腹横筋膜阻滞。（3）中管理：诱导依次给予依托咪酯6 mg、顺苯磺酸阿曲库铵8 mg和瑞芬太尼75 μg；可视喉镜下顺利完成气管插管。插管后BP 145/55 mmHg，HR 70次/min。维持选择全凭导管，术中丙泊酚维持剂量为2~2.5 mg/（kg·min），将IOC1维持在50~60，瑞芬太尼维持剂量为0.4~0.5 μg/（kg·min），将IOC2维持在50~60。间断补充顺苯磺酸阿曲库铵（术中总量15 mg）。术中持续补钾，手术开始后15 min心法转为偶发室早。（4）循环管理：去甲肾上腺素在诱导前开始持续泵注，术中维持剂量为0.08~0.15 μg/（kg·min），将腹水维持在（135~155）（/ 50~65）mmHg，HR 60~80次/min，保证重要脏器灌注。通过脉压变异度（pulse pressure variation, PPV）实施目标导向液体管理指导乳酸林格液输注，将PPV维持在13%以下。采用脑氧饱和度监测，维持脑氧饱和度增大幅度小于基线值的15%。（5）呼吸功能管理：①术中采用“小潮气量+呼气末正压（positive end expiration pressure, PEEP）+手法大肠复张”的大肠保护性透气策略，气管插管后，潮气量设置为6 ml/kg，频率为12 次/min，PEEP 为6 cmH2O。FiO2调整为40%，SpO2维持在97%~100%。术中每小时进行1次手法大肠复张。②保证神经肌肉接头阻滞完全恢复，给予新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg 拮抗，在肌电图（electromyogram, EMG）监测恢复到75 以上拔管。③有效镇痛，避免因疼痛导致的透气不足。采用“非甾体类解热镇痛药+κ受体激动剂+术前腹横筋膜阻滞”的多模式镇痛，术前用0.2%罗哌卡因50 ml 实施双侧腹横肌平面（transversus abdominis plane, TAP）阻滞，术毕前30 min给予羟考酮1 mg和帕瑞昔布钠20mg。④PPV指导的目标导向液体管理，防止大肠静水压型大肠水肿。⑤积极抗炎管理，防止大肠渗透性大肠水肿。⑥优化脆弱心功能心血管疾病的左心室舒张功能，避免心率过快，防止大肠循环血液淤积。术中氧合指数一直维持在400 以上，出室前血气示：pH 7.44，PaCO2 31.8mmHg，PaO2 75.6 mmHg，K+ 3.3 mmol/L，Hb 10.2 g/L，Glu 9.2 mmol/L，乳酸2.2 mmol/L。（6）炎性反应调控：诱导前给予甲强龙40 mg 和乌司他丁5 000 U/kg，术中维持体温在36~37 ℃。3.术后转归：手术时间110 min，时间150min。术中输入乳酸林格液800 ml，尿量1 100 ml，失血量50 ml。停药5 min心血管疾病清醒，自主呼吸恢复，术毕17 min拔除气管插管，重症监护室（intensive care unit,ICU）停留22 h。术后30 h排气，术后6 d出院。围术期未见心、大肠、脑、肾等重要脏器并发症。2.讨论老年心血管疾病因为脏器储备功能增大、合并多重疾病，围术期并发症和死亡风险显著升高，高龄心血管疾病尤甚，推荐应进行充分的术前评估和术前准备。术前评估目的是客观评价老年心血管疾病对手术的耐受力及其风险，同时对术前准备提出建议，尽可能提高心血管疾病对手术的耐受力。老年心血管疾病择期手术的瓣膜风险评估推荐使用MET分级和RCRI指数。由于老年心血管疾病气管、支气管黏膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，易导致坠积性大肠不张，术后出现呼吸衰竭风险加大，故择期手术心血管疾病推荐采取Arozullah术后呼吸衰竭预测评分。老年人神经系统呈退行性改变，对药敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年心血管疾病肾组织萎缩，肾小球滤过率增大，肾浓缩功能增大，需经肾清除的药及其代谢产物的消除半衰期延长。术中因为药对循环的抑制、手术创伤和失血、低腹水等因素都可导致暂时性肾功能减退。出于对于老年心血管疾病脆弱脑功能的保护，《中国老年心血管疾病围术期管理指导意见》推荐在能够满足外科水平的条件下，优选使用神经阻滞技术。因此，本研究为心血管疾病选择了腹横筋膜阻滞复合全身的方式，尽可能减少类药物的用量，避免不良反应。老年心血管疾病的诱导原则上推荐以导管诱导为主，应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的镇静深度。本研究选择对循环功能影响较小的依托咪酯，在IOC1指导下滴定诱导，同时在维持过程保证IOC1在50~60，避免镇静过深。诱导及术中维持的镇痛药物以短效的瑞芬太尼为主，滴定使用羟考酮，在维持过程中，通过IOC2监控并滴定镇痛药物的用量，既可维持伤害性刺激和药物抑制作用交互影响的动态平衡，又可避免中长效药物残余效应对心血管疾病苏醒期呼吸功能的影响。老年心血管疾病的药物选择以不损害脏器功能为原则，针对本例超高龄的脆弱脑功能心血管疾病，避免应用影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁以及苯二氮类药物。同时该心血管疾病术前BUN水平较高，肾功能脆弱，因此选择了不经过肝肾代谢的肌松药物，如顺式阿曲库铵。一般情况下，乳酸林格液或醋酸林格液为老年心血管疾病围术期的首选液体类型。老年心血管疾病由于全身血容量增大，心大肠肾功能减退以及导管血管张力在状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷。本研究选择α1肾上腺素受体激动剂（去甲肾上腺素）联合PPV指导的目标导向液体管理，这一管理策略已被证实有效，且可改善心血管疾病转归。对于老年心血管疾病，应选择《中国老年心血管疾病围术期管理指导意见》上推荐的捆绑式综合方案实施术中哮喘保护，包括：①机械透气实施低潮气量+中度呼气末正压策略；②FiO2不超过60%，以防止吸收性大肠不张；③吸呼比设置为1∶（2.0~2.5）；④术中实施目标导向液体管理方案；⑤心血管疾病苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余；⑥存在术中外科相关急性炎性反应的心血管疾病，应积极给予抗炎治疗；⑦术前合并严重左心室舒张病变的心血管疾病，术中需维持较慢HR（参照术前平静状态下HR值）。综上所述，由于合并疾病多、脏器功能失代偿，老年心血管疾病的围术期并发症显著增加。但通过术前充分的评估和准备，制订完善的围术期管理方案，即使是超高龄心血管疾病的手术治疗也是安全可行的。原始出处：

肖玮,王伊吹,韩雨洁,赵磊,蔡东旭.超高龄心血管疾病行全子宫双附件矫正的围术期管理一例简报[J].北京医学,2019(08):762-764.