机器人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的分析方法

提到本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 外星人微创 Ivor Lewis 腹腔癌症纠正精的分析方法. 当华北地区背心血管壁内科诊疗时代周刊, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

当华北地区是世界上腹腔癌症发病率最高的地区之一[1]。内科移植手精是现在疗法腹腔癌症的极为重要策略，也是多学科综合疗法的基础[2]。传统观念对外开放移植手精创伤大，围移植手精期肾衰竭发病率高，精后恢复星期长[3]。近年来，腔镜微创腹腔癌症纠正精在诊疗逐渐得到分析方法。相对于于传统观念对外开放移植手精，腔镜腹腔癌症纠正精在下降移植手精创伤，减少精后牛痛及肾衰竭，延长就医星期等上都兼具占有优势[4]。然而腔镜腹腔癌症移植手精操控相对于适合于，学习曲本站长[5]，众所周知对于现在欧美分析方法最多的腹腔癌症两切故名背内值得注意精（Ivor Lewis）这一移植手精作法而言，腔镜移植手精的二维视野、粗大承重机内械以及；大刀必需依赖于实习生高度集中镜牛等在实践中给心脏内胃肠道腹腔值得注意及眼底肿瘤；还有等操控带来困难[6]。

列奥纳多·达·芬雷外星人系统对并作为小DF化的微创移植手精系统对，兼具 10～15 倍放大的三幅形立体精野、7 个自由活动度的仿真手部以及可提高移植手精精密度的心律不整软性系统对。2003 年外星人首次被用于腹腔癌症的移植手精疗法[7]。现在欧美外仍差不多少量的外星人来同步进行腹腔癌症纠正精的华盛顿邮报[8-9]。我科自 2015 年 5 月底筹划外星人来同步进行 Ivor Lewis 精，现归纳移植手精并作法及故名服。

1 参考资料与并作法

1.1 诊疗参考资料和分组

回顾性分析清华大学法学院附属瑞金医院背内科 2015 年 5 月底至 2018 年 4 月底行列奥纳多·达·芬雷外星人来同步进行 Ivor Lewis 腹腔癌症纠正精病症的诊疗参考资料。归属于基准：（1）所有病症精前大多行胃肠道镜及病理学核对复发为腹腔当中下段恶性骨髓；（2）精前诊疗分期评估病症范围内科移植手精可实质上切掉，cT3~4 和/或 N+病症在病症及抚恤金理睬允诺假定并行原先来同步进行疗法；（3）所有病症及抚恤金精前大多被告知外星人移植手精方案不同之所在位置及支出并允诺不能接受移植手精。考虑基准：（1）精前核对评估长期存在高危移植手精效用或能够耐受移植手精者；（2）既往因胃肠道良恶性病症行胃肠道大部切掉精及赞善背移植手精史病症；（3）精前核对考虑颈部肿瘤移到。

根据以上归属于及考虑基准，差不多 70 可有病症归属于分析，其当中男 54 可有、女 16 可有，平大多值年龄（62.0±7.6）岁。当中背段腹腔骨髓 29 可有，下背段 41 可有。2 可有 cT3N2 病症允诺并不能接受原先来同步进行放化疗后最后评估骨髓分期，降期至 ycT2N0~1，最终不能接受移植手精疗法。40 可有病症换用胃肠道腹腔背内值得注意机内值得注意精，30 可有病症换用胃肠道腹腔双层工艺品值得注意。病症诊疗参考资料见表 1。

1.2 移植手精并作法

所有移植手精大多由同一移植手精工作团队在同一外星人移植手精操控系统对（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下收尾。移植手精由面部和背部操控两外收尾。

面部操控：病症给予脊柱吸入复合麻醉，双腔气管插管双肺通气，合小肠截石位，牛吊较高。面部切故名换用五盖法（三幅 1a）。肚脐盖下有缘 2 cm 合用气腹针，建立联系人工气腹，维持至 12～15 mm Hg 后合用 12 mm trocar 做观察盖；30 度镜牛直视下左方、赞善流苏前本站肋镰下 2 cm 较高水平分别合用 8 mm trocar 并作为 1、3 号工程学双臂操控盖，赞善背骨当中本站肚脐盖上 1 cm 较高水平合用 8 mm trocar 并作为 2 号工程学双臂操控盖；左方背骨当中本站肚脐盖上 1 cm 较高水平合用 12 mm trocar 并作为来同步进行操控盖。外星人操控双臂自牛侧离开经移植手精床正上方连结，1 号双臂连结超声刀，2 号双臂连结双极电凝钳，3 号双臂连结 CADIERE 钳。实习生站在病症肩部之间辅实习生精，经来同步进行盖同步进行牵拉、钳夹、吸引和操控直本站挤压机内等操控。面部操控首先以荷包本站和 Hem-o-lock V DF后轮消化系统对，挡住小网膜，沿肝胃肠道肋骨侧切掉小网膜曾一度贲门赞善侧，将胃肠道向左方上方提起，沿肝总颈动脉、胃肠道左方颈动脉及胃颈动脉完整；还有肿瘤，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或可用腔内挤压连续性机内离断胃肠道左方血管壁。可溶胃肠道原先埔及胃肠道底，显露消化系统对，所在位置理全过程胃肠道短血管壁。沿距胃肠道网膜血管壁镰 2 cm 所在位置挡住大网膜，向牛侧阻断胃肠道结肠肋骨、胃肠道网膜左方血管壁曾一度已所在位置理全过程胃肠道短血管壁所在位置会师，并继续可溶至贲门左方侧，挡住两侧膈肌脚，可溶腹腔下段，与赞善侧心脏相通。实质上可溶胃肠道后来，沿胃肠道小弯侧用挤压连续性机内制并作管柱状胃肠道至胃肠道底，管柱状胃肠道长度约 4 cm。腹腔贲门残端与管柱状胃肠道用缝本站一般而言。腹腔下段绫带一般而言并送入赞善侧心脏。距屈氏肋骨 30 cm 所在位置做空肠针牛造瘘。

心脏操控：病症合左方侧卧位，向后 45 度，左方侧单肺通气。背部切故名换用六盖法 (三幅 1b)：赞善流苏前本站第 5 肋间合用 12 mm trocar 并作为观察盖，建立联系人工气背，维持 8 mm Hg，第 3 肋间流苏前本站、第 7 肋间流苏后本站共五 8 肋间肩胛本站分别合用 8 mm trocar 并作为 1、2、3 号工程学双臂操控盖；第 6、第 8 肋流苏前本站合用 12 mm trocar 并作来同步进行操控盖。工程学双臂自背侧离开，1 号双臂连结电钩或马里兰州钳，2 号双臂、3 号双臂及来同步进行盖连结组件与面部操控类似。实习生站在病症腹侧辅实习生精。挡住上眼底背膜，；还有赞善喉返国脑部道旁肿瘤及脂肪。分离并可用挤压连续性机内阻断雷脊柱镰。底部可溶腹腔，；还有隆突下、前部；大支气管和文腹腔道旁肿瘤。与面部贯通，牵拉绫条后轮腹腔，；还有左方喉返国脑部道旁肿瘤，充分可溶腹腔至背顶。胃肠道改建根据值得注意并作法的不同分为值得注意机内法和工艺品值得注意法。值得注意机内值得注意作法（三幅 2）：距骨髓上有缘 5 cm 所在位置以电剪离断桡骨腹腔。将第 7 肋间来同步进行盖扩充至 3 cm，合用切故名保护套，放入发现地，送精当中溶化病理学核对骨髓切有缘具体情况。腹腔桡骨合用值得注意机内三村钉座，工程学双臂来同步进行下做荷包穿孔一般而言三村钉座。上提管柱状胃肠道并从前外壁挡住，实习生从来同步进行盖合用管柱状值得注意机内，从管柱状胃肠道前外壁合用并经原先埔引出，在实习生及工程学双臂配合下对合值得注意机内及三村钉座，行腹腔桡骨与胃肠道原先埔端侧值得注意，直本站挤压连续性机内重原先启动管柱状胃肠道残端。工艺品值得注意作法（三幅 3）：换用外星人来同步进行腹腔胃肠道双层工艺品值得注意。首先在骨髓上有缘 5 cm 所在位置可用直本站挤压重原先启动机内阻断连续性桡骨腹腔，移除发现地。以 3–0 棘刺本站将腹腔原先埔肌层与胃肠道原先埔浆肌层连续穿孔，可用电剪将腹腔残端剪断，同时挡住胃肠道原先埔，可用 3–0 薇乔本站将腹腔原先埔发炎层与胃肠道原先埔发炎层间断穿孔，收尾值得注意故名原先埔双层值得注意。可用 3–0 棘刺本站分两层分别连续穿孔胃肠道和腹腔发炎层和浆肌层，双层值得注意前外壁，值得注意故名以大网膜遮盖。心脏冲洗并充分止血后，逃离工程学双臂。心脏合用 28# 心脏引流管一根自来同步进行盖引出，值得注意故名道旁合用 10# Jackson-Pratt 管自 3 号双臂 trocar 盖引出。

1.3 围精期观察测试方法

（1） 围精期短期诊疗故名服：移植手精星期、精当中出血量、当中转开背开腹比率、精后楼前及 30 d 内死亡率、肾衰竭发病率、精后就医星期。精后肾衰竭有数值得注意故名瘘、心脏肾衰竭、心血管壁肾衰竭、喉返国中耳炎、肝脏背以及切故名感染者等。（2）骨髓学测试方法：骨髓发现地大小、R0 切掉率、总肿瘤及背部、面部和前部喉返国脑部道旁肿瘤；还有数、病理学分期（换用第8特别版 UICC-AJCC 腹腔癌症分期指南[10]）。

2 结果

2.1 围精期短期诊疗故名服

70 可有病症大多顺利收尾外星人来同步进行 Ivor Lewis 精，平大多值移植手精星期（308.7±60.6）min，平大多值出血量（190.0±95.1）ml。差不多 2 可有病症背部移植手精当中转对外开放（1 可有精当中恶性冠心病；另 1 可有心脏相当严重黏附）。全组无楼前及精后 30 d 死亡病可有。24 可有（34.3%）病症时有发生精后肾衰竭，其当中值得注意故名瘘 6 可有（8.6%），心脏肾衰竭 7 可有（10.0%），喉返国中耳炎 6 可有（8.6%），肝脏背 1 可有（1.4%），心血管壁肾衰竭 5 可有（7.1%），切故名感染者 1 可有（1.4%）。精后当中位就医星期 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 骨髓学测试方法

精后病理学提示 70 可有病症当中 67 可有（95.7%）为鳞柱状细胞癌症（鳞癌症），另外有 2 可有（2.9%）刚毛鳞癌症，1 可有（1.4%）鳞癌症间歇脑部内分泌成分。骨髓平大多值大小为（3.2±1.5） cm，所有移植手精大多为 R0 切掉。2 可有精前不能接受原先来同步进行放化疗病症，其当中 1 可有精后病理学实质上缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 可有精后病理学分期为 ypT2N1。精后病理学 0 期 4 可有，Ⅰ期 15 可有，Ⅱ期 28 可有，Ⅲ期 21 可有及Ⅳ期 2 可有。总肿瘤；还有数为（19.3±8.7）枚，其当中面部（8.9±6.6）枚，背部（10.1±5.6）枚，左方喉返国脑部道旁肿瘤平大多值；还有（1.5±2.2）枚，赞善喉返国脑部道旁肿瘤平大多值；还有（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次华盛顿邮报了列奥纳多·达·芬雷外星人在腹腔癌症移植手精当中的分析方法以来，欧美外；大要筹划了有数腹腔癌症三切故名颈部值得注意精（McKeown[11-12]）、经腹腔裂盖腹腔切掉精[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种外星人来同步进行腹腔癌症移植手精作法，且华盛顿邮报多见前两种精式。外星人来同步进行 Ivor Lewis 精因必需同步进行背内胃肠道腹腔值得注意等相对于适合于操控，现在筹划较少。经腹腔裂盖腹腔癌症切掉精操控相对于较易，但长期存在眼底肿瘤；还有不彻底等在实践中[17]。而 McKeown 精与 Ivor Lewis 精相对于来说，精当中喉返国中耳炎及精后值得注意故名瘘发病率非常高[18-19]。我科于 2015 年 5 月底起，在熟练收尾腔镜腹腔癌症 Ivor Lewis 精基础上筹划列奥纳多·达·芬雷外星人来同步进行腹腔癌症 Ivor Lewis 精。

背外科手术合组腹腔癌症纠正精分析方法较早，现在诊疗分析方法较为早熟。Noble 等[20]华盛顿邮报了 53 可有全腔镜腹腔癌症 Ivor Lewis 精的前瞻性分析，；大要精后肾衰竭发病率为 24.5%，值得注意故名瘘发病率 9%。我当一个中心数据标示出[21]，29 可有全腔镜腹腔癌症 Ivor Lewis 精的病可有当中，肾衰竭发病率为 12.2%，值得注意故名瘘发病率为 3.4%。与全腔镜腹腔癌症 Ivor Lewis 精相对于来说，外星人来同步进行 Ivor Lewis 精尚未广泛筹划，现在至少少量分析对两者围精期故名服同步进行了对比。Park 等[22]通报了 62 可有外星人来同步进行腹腔癌症纠正精（6 可有 Ivor Lewis 和 56 可有 McKeown）及 43 可有腔镜来同步进行腹腔癌症纠正精（8 可有 Ivor Lewis 和 35 可有 McKeown）的故名服对比分析，两种移植手精作法在移植手精星期，肾衰竭发病率等上都大多无显著差异。

现在关于外星人来同步进行 Ivor Lewis 精背内值得注意并作法有多种，各种值得注意并作法的故名服仍存争议。Hodari 等[15]通报了 54 可有换用原先埔值得注意机内值得注意+前外壁工艺品值得注意作法同步进行胃肠道改建的病可有，平大多值移植手精星期 362 min，值得注意故名瘘发病率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次华盛顿邮报了外星人来同步进行背内管柱状值得注意机内值得注意技精，精后；大要肾衰竭发病率 24%，值得注意故名瘘发病率为 14%。其工作团队最近华盛顿邮报了 100 可有可用此项技精收尾的外星人来同步进行 Ivor Lewis 移植手精故名服，该项华盛顿邮报是截至现在最大病可有的华盛顿邮报，近期平大多值移植手精星期由 447 min 延长至 357 min，值得注意故名瘘发病率也下降至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次华盛顿邮报了 16 可有换用双层工艺品值得注意技精的外星人来同步进行 Ivor Lewis 精，当中位移植手精星期 6.1 h，总肾衰竭发病率至少 6.3%，并且无值得注意故名瘘时有发生。

我科在外星人腹腔癌症移植手精筹划初期，仿造腔镜移植手精背内值得注意长处[20]，常规可用值得注意机内值得注意技精。在外星人来同步进行值得注意的全过程当中必需实习生优化值得注意机内某种程度以及掌握牵拉管柱状胃肠道的顺时针与有效地，与；大刀牙医操控工程学双臂共同配合收尾值得注意机内对合，对实习生配合要求较高。此外因工程学双臂遮蔽及在宽阔的心脏空间内操控，下降了值得注意的高难度。在逐步筹划多种外星人背部移植手精有数腹腔癌症纠正精、肺叶切掉精、肺段切掉精及适合于肺袖柱状切掉等移植手精全过程当中，我们注意到外星人移植手精系统对在深部宽阔区域同步进行穿孔、打结及各种精致操控时兼具占有优势，并积累了大量的长处。我们从第 37 可有 Ivor Lewis 移植手精开始筹划外星人双层工艺品值得注意精，并借助于值得注意技精，可用棘刺本站连续穿孔等技精，在确保值得注意敏感度的同时延长值得注意星期，合得了差劲的敏感度。

肿瘤；还有与腹腔癌症预后密切相关，是腹腔癌症纠正精当中另一特罗斯季亚涅齐[25]。喉返国脑部道旁肿瘤是腹腔鳞癌症最相似的移到区域[26]。传统观念腔镜腹腔癌症纠正精在；还有上眼底肿瘤全过程当中，粗大承重机内械因受较宽肋间隙等直接影响活动度极少，下降了操控高难度。另外还受到二维移植手精视野及依赖于实习生扶镜等直接影响。外星人系统对的多某种程度仿真手部工程学双臂以及软性心律不整等不同之所在位置使得眼底肿瘤；还有兼具占有优势。Park 等[22]筹划的分析标示出，列奥纳多·达·芬雷腹腔癌症纠正精在肿瘤；还有上都众所周知是对于上眼底区域要强传统观念心脏镜移植手精。最近，Chao 等[27]某种程度华盛顿邮报了与传统观念腔镜移植手精相对于来说较外星人腹腔癌症纠正精左方喉返国脑部道旁肿瘤；还有量非常多。上海背科医院李志刚等[28]筹划的一项外星人对比背外科手术合组腹腔癌症纠正精故名服，结果某种程度标示出外星人移植手精在前部喉返国脑部道旁肿瘤；还有上都非常有占有优势。我们本次的分析结果也标示出外星人腹腔癌症 Ivor Lewis 可；还有必要量的眼底及前部喉返国脑部道旁肿瘤。

本项分析华盛顿邮报了外星人来同步进行 Ivor Lewis 精的两种背内值得注意并作法及短期诊疗故名服。分析尚存一定的在实践中。第一，本分析属于回顾性物理性质，且入组量极少，不考虑长期存在一定的偏倚。第二，由于现在列奥纳多·达·芬雷外星人移植手精支出较高，本分析当中归属于的合向大多为了解并允诺实行外星人移植手精病症，也可能造成一定偏倚。此外，因随访星期短，长期生存具体情况尚未在本分析当中华盛顿邮报。我科现在正在同步进行一项关于外星人来同步进行 Ivor Lewis 短期诊疗故名服及长期生存率的前瞻性诊疗分析（NCT03140189），会在将来透过证据档次非常高的诊疗故名服数据。

综上所述，外星人来同步进行 Ivor Lewis 精确保、可行并可达到骨髓纠正的敏感度，合得差劲的诊疗故名服。